終末期ケア（人生の最終段階の医療とケア）

概要

終末期ケアとは、病気や加齢によって体の回復が見込みにくくなった時期に、痛みや息苦しさなどのつらさを和らげ、その人らしく穏やかに過ごせるように支える医療とケアのまとまりです。治すための治療をあきらめる、という意味ではありません。治療やケアの目標を「できるだけ長く生きる」から「その人らしく心地よく過ごす」へと移していく考え方で、「緩和ケア（痛みや不安など、体と心のつらさを和らげるケア）」と重なる部分が多くあります。どこで過ごすか（自宅、病院、ホスピス、介護施設など）を選べることも多く、早めに話し合っておくと選択肢が広がります。本人の希望を家族や医療者と話し合って書き留めておくことを「アドバンス・ケア・プランニング（ACP、人生会議）」と呼びます。

終末期は、誰の人生にも訪れる可能性があるとても common な時間です。日本では年間100万人を超える方が亡くなっており、がんで亡くなる方もいれば、心臓や肺の病気、老衰などで亡くなる方もいます。つまり、特別な人の特別な出来事ではなく、多くの家庭が経験することです。

進行したがんなど治すことが難しい病気の方、心不全・呼吸不全・腎不全など慢性的な臓器の病気が進んだ方、認知症が進んだ方、加齢により全身が弱ってきた（老衰）高齢の方が中心です。こどもの場合もまれにあります。また、看病や介護をする家族・パートナー・友人も、この時間を一緒に過ごす当事者です。

症状

一般的な症状

• 痛み（体のどこかが痛む、動くと痛むなど）
• 息苦しさ、息が浅くなる感じ
• 強いだるさ、疲れやすさ、眠っている時間が増える
• 食欲が落ちる、飲み込みにくくなる、体重が減る
• 口が渇く、唇が乾く
• 便秘、おなかの張り、尿が出にくい
• むくみ、手足の冷たさ
• 眠れない、昼夜の区別がつきにくくなる
• 急にぼんやりする、話がかみ合わなくなる（せん妄：体の状態が原因で起こる一時的な混乱）
• 不安、こわさ、気分の落ち込み、いらいら
• 発熱、痰がからむ、咳が続く

子供の症状

• 眠っている時間が増える一方で、遊びたい気持ちは最後まで続くことが多い
• 痛みを言葉で伝えにくく、不機嫌・体をこわばらせる・特定の姿勢をいやがるなどの形で表れる
• 不安が強くなり、親から離れたがらない、ひとりをいやがる
• 食欲低下、吐き気、便秘
• 呼吸のリズムの変化、だるさ
• きょうだいも不安を抱えやすく、説明と支えが必要

高齢者の症状

• 食欲低下と体重減少がゆっくり進む
• 日中の眠気が増え、会話が減る
• 急な混乱や興奮（せん妄）が起こりやすい
• 脱水、便秘、尿が出にくい状態が重なりやすい
• 認知症があると痛みや不快を言葉で訴えにくい（表情・動き・声で表れる）
• 転倒や骨折、感染症をきっかけに状態が一段と弱ることがある
• 老衰として、穏やかに少しずつ弱っていく経過をたどることも多い

原因

主な原因

• 進行したがんなど、治すことが難しい病気
• 心不全、呼吸不全、腎不全、肝臓の病気など、慢性的な臓器の病気が進んだ状態
• 認知症の進行
• 老衰（加齢に伴い全身が少しずつ弱っていく状態）
• 神経の難病など、長く付き合う病気の進行
• 大きなけがや感染症をきっかけに、体力が大きく落ちた状態

リスク要因

• 高齢であること
• 複数の慢性疾患を抱えていること
• フレイル（加齢により心身が弱った状態）や低栄養
• ひとり暮らし、または介護する家族も高齢であること
• 経済的・社会的に孤立していること
• 今後どう過ごしたいかを、家族や医療者と話し合っていないこと
• かかりつけ医がおらず、状態の変化が共有されにくいこと

受診の目安

緊急で受診すべき場合：

• 痛みや息苦しさが急に強くなったとき
• 意識がぼんやりする、会話がかみ合わない状態が続くとき
• 水分がとれない、尿が出ない状態が続くとき
• 高い熱や感染を疑う症状があるとき
• 家族が対応に困り、安全に過ごせないと感じたとき

定期受診を予約すべき場合：

• 少しずつ症状や生活の様子が変わってきたと感じたとき
• 食欲低下や眠気の増加など、今後の見通しを相談したいとき
• これからの治療の目標や、過ごす場所について相談したいとき
• 人生会議（ACP）を始めたい、家族と話すのを手伝ってほしいとき
• 介護保険や訪問診療・訪問看護などのサービスを使いたいとき
• 看病する家族が疲れている、休息の方法を知りたいとき

診断

終末期ケアは、検査で「診断」するものというより、今の状態とこれからの見通しを、医療とケアのチームで見きわめていくものです。主治医、看護師、緩和ケアチーム、ケアマネジャー（介護の計画を立てる専門職）、ソーシャルワーカーなどが関わり、体の状態だけでなく、本人がどう過ごしたいか、家族がどう支えられるかを合わせて聞き取ります。話し合いは一度で終わらず、状態が変われば何度でも行います。

行われる可能性のある検査

• 血液検査（貧血、栄養状態、炎症、臓器の働きなどを確認）
• 画像検査（レントゲン、CT、超音波など。つらさの原因を探すため）
• 痛みの強さや息苦しさの程度を、本人の言葉で記録する症状評価
• 食事・睡眠・排泄など、毎日の暮らしの様子の聞き取り
• 気持ちの面の評価（不安、落ち込み、こわさなど）
• 必要に応じて心電図や尿検査
• 検査をどこまで行うか、本人と家族と相談して決める

診察で予想されること

検査は「治すため」だけでなく、「つらさの原因を見つけて和らげるため」に行います。体力が落ちているときは、負担の大きい検査をあえて行わない選択もあり、それは見捨てることではなく、その人に合った選び方です。診察には家族も同席でき、聞きたいことをメモしていくと安心です。セカンドオピニオン（別の医師の意見を聞くこと）を求めることもできます。

治療

終末期ケアの目標は「つらさを和らげ、その人らしく過ごすこと」です。症状に合わせて、医療・看護・介護・心理面の支えを組み合わせます。自宅で過ごす、病院で過ごす、ホスピス（終末期のケアを専門に行う場所）や緩和ケア病棟を利用するなど、場所を選ぶこともできます。チームで支えるため、ひとりの医師や家族がすべてを抱え込まなくてよい仕組みになっています。

自宅でのセルフケア

• 痛みや息苦しさ、不安は我慢せず、そのまま言葉にして伝える
• できる範囲で、いつもの生活リズムや習慣を大切にする
• 口の中を湿らせる、唇を保湿するなど、小さな快適さを積み重ねる
• 体を清潔にし、体位を変えて楽な姿勢を探す
• 好きな音楽、写真、香り、会話など、その人らしい時間をつくる
• 家族や介護する人が休息をとる（レスパイト：一時的にケアを代わってもらうこと）
• 話し合った希望を書き留め、家族と医療者で共有する
• つらい気持ちをひとりで抱えず、医療者や相談窓口に話す

医療治療

つらさの種類に合わせて、痛みをやわらげる薬、息苦しさを楽にする薬、不安や眠りにくさに対応する薬などを、状態を見ながら少しずつ調整します。薬の量や組み合わせは、その人の体に合わせてこまめに見直します。このほか、酸素を吸う、点滴で水分を補う、放射線で痛みを和らげる、押さえられない症状に合わせた処置などが行われます。訪問診療や訪問看護による在宅でのケア、ホスピス・緩和ケア病棟でのケア、看取りの時期の支援も含まれます。食べること・動くことを少しでも続けられるよう、リハビリの専門職が関わることもあります。薬の名前や量、使うタイミングについては、必ず担当の医師や薬剤師に確認してください。

手術が検討される場合

手術が必要になることは多くありませんが、つらさを和らげる目的で処置や手術が検討されることがあります。たとえば、腸が詰まって苦しいときの処置、骨折した部位を安定させる処置、胸やおなかにたまった水を抜く処置などです。これらは病気を治すためではなく、より楽に過ごすために行われます。体力や希望をふまえて、行うかどうかを本人・家族と相談して決めます。

この病気と共に生きる

日によって調子が違うのが自然なことです。良い日は好きなことを少しだけ、つらい日は休むことを中心に、予定を詰め込みすぎないようにしましょう。痛みや息苦しさの記録をつけておくと、医療者に伝えやすくなります。家族は「何をしてあげられるか」を考えがちですが、そばにいること、話を聞くこと自体が大きな支えになります。看病する人の睡眠と食事も、ケアの一部として大切にしてください。

生活習慣のアドバイス

• 起きている時間と休む時間のリズムを、無理のない範囲で整える
• 部屋の温度や明るさ、音を、本人が心地よく感じるように調整する
• 訪問診療・訪問看護・介護サービスなど、使える支えを早めに整えておく
• 家族や親しい人が集まれる時間を、無理なくつくる
• 急な変化に備えて、連絡先や救急時の希望を家族で共有しておく
• 看病する人の休息日を、あらかじめ決めておく

食事と運動

食事は「量を食べること」より「本人がおいしいと感じること」を大切にします。食欲がないときは、少量を何回かに分ける、水分をこまめにとる、口の中をさっぱりさせる、といった工夫が助けになります。無理に食べさせる必要はありません。体を動かすことは、痛みが強いときは無理をせず、ベッドの上で手足を動かす、椅子に座る、部屋の中を少し歩くなど、できる範囲で行います。動ける範囲で動くことが、息苦しさや気分の落ち着きにも役立つことがあります。食事や運動の内容は、体の状態に合わせて医療者と相談しながら調整してください。

精神的健康と心の健康

終末期の時期は、本人も家族も、不安、こわさ、悲しみ、怒り、後悔など、さまざまな気持ちが入り混じります。それは自然なことで、気持ちが揺れるのは心が弱いからではありません。眠れない、涙が止まらない、何も感じない、といった状態が続くときは、医療者や心理の専門職に話してください。話すことで楽になることがあります。もし自分や家族を傷つけたい気持ちが浮かんだとき、あるいは強い絶望感が続くときは、ひとりで抱えず、すぐに医療者、地域の保健所・保健センター、または emergency services（救急）に連絡してください。緊急时は119番通報で救急を呼ぶことができます。

予防

人生の最終段階そのものを防ぐことはできませんが、準備によってつらさや混乱を大きく減らすことができます。早い段階から、かかりつけ医や家族と「どう過ごしたいか」「どこで過ごしたいか」「どのような医療を受けたいか、受けたくないか」を話し合い、書き留めておくことが役立ちます。これが人生会議（ACP）です。話し合いは一度で決める必要はなく、気持ちや体の状態が変われば何度でも見直してかまいません。介護保険や訪問診療・訪問看護などのサービスを早めに知っておくことも、選択肢を増やす準備になります。

合併症

治療しない場合

• 痛みや息苦しさが続き、毎日がつらくなる
• 不安や孤立感が強まり、気持ちが落ち込む
• 急な変化のたびに救急搬送を繰り返す
• 本人の希望と異なる医療が行われる可能性が高まる
• 看病する家族が疲弊し、支え合う力が弱まる
• 過ごしたい場所で過ごせないまま時間が過ぎる

長期的な見通し

終末期は、苦しみだけの時間ではありません。痛みや息苦しさの多くは、ケアの工夫でやわらげることができます。穏やかな時間、笑顔、大切な人との会話が生まれることも少なくありません。準備と支えを早めに整えておくことで、本人も家族も、少しずつ安心して過ごせるようになります。気になったことは、遠慮なく医療者や地域の相談窓口に尋ねてください。

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