重症哮喘的生物制剂治疗

概述

重症哮喘，指的是这样一种哮喘：已经把控制药物用到很大剂量、也认真按医生说的做，症状却还是控制不好，长期反复发作，夜里被憋醒、白天活动受限，甚至经常跑急诊。它并不是“比普通哮喘喘得更厉害一点”那么简单。生物制剂治疗是近年来出现的一类“对准目标”的治疗方式：这类药是用生物技术做出来的注射针剂，不是激素，它会找到哮喘背后某一条特定的发炎通路，像关掉一个过度报警的开关那样把它压下来。并不是所有哮喘患者都适合，只有经过呼吸专科医生详细检查、确认属于重症哮喘并且符合条件的人，才会考虑使用。

不常见。大多数哮喘患者通过规范的吸入药物就能控制得不错。真正属于重症哮喘的人只占少数，而其中需要并且适合用生物制剂的，又是更小的一部分。

任何年龄都可能发生。很多人从儿童时期就开始有哮喘或过敏体质，成年后逐渐变得难控制。常同时有过敏性鼻炎、鼻息肉、湿疹，或存在肥胖、吸烟、长期接触粉尘和污染等情况的人，更容易出现控制不佳的问题。

症状

常见症状

• 反复喘息，呼气时嗓子里像有哨音
• 胸闷，像有东西压在胸口
• 咳嗽，尤其夜里和清晨明显，有时是唯一的表现
• 气短，走路、上楼、做家务时比别人更容易累
• 夜间被憋醒，或早上醒来就觉得胸口发紧
• 需要频繁使用“急救”吸入剂
• 感冒、天气变化、接触灰尘或刺激气味后容易发作

儿童症状

• 吃奶时费力，吃一会儿就要停下来喘气
• 哭闹声音变弱，或哭声变短
• 玩耍减少，走几步就要人抱
• 呼吸时锁骨上、肋骨之间的皮肤明显往里陷
• 夜间咳嗽、反复醒来
• 反复“感冒”好不了，或缺课次数多
• 长期控制不好可能影响生长发育

老年人症状

• 喘鸣声可能不明显，主要表现为活动后气短、容易疲劳、咳嗽
• 症状容易被当成心脏问题、慢性支气管炎或“年纪大了”，从而被忽视
• 对气喘的耐受力较高，往往拖到很严重才就医
• 同时有其他慢性病、吃多种药物，需要医生一起统筹考虑

病因

主要病因

• 气道长期处于慢性发炎状态：气道内壁肿胀、分泌物增多、肌肉容易收缩，空气进出变得费力
• 气道“过度敏感”，遇到冷空气、灰尘、烟味、香水等轻微刺激就强烈收缩
• 部分人的发炎由某一种特定的免疫反应主导（例如与过敏有关的类型），这也是生物制剂能够“精准打击”的原因
• 有些“控制不好”其实另有原因：吸入方法不正确、没有按时用药、吸入装置没打开或没吸进去
• 合并其他问题会让哮喘更难控制，例如鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、睡眠呼吸暂停、焦虑情绪

风险因素

• 家族中有哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病
• 儿童期反复喘息或早产
• 吸烟或长期接触二手烟
• 空气污染、职业性粉尘和化学气味
• 自行停药、减药，或没有掌握正确的吸入方法
• 长期精神压力大、睡眠不足

何时就医

如出现以下情况，请立即就医：

• 出现上面列出的任何急救信号，请立即拨打 120 或就近前往急诊
• 急救吸入剂越用越不管用，或缓解时间越来越短
• 在医生指导下使用了加强治疗，症状仍不缓解
• 注射生物制剂后出现全身荨麻疹、脸唇肿胀、头晕、呼吸困难

如出现以下情况，请预约常规门诊：

• 每周需要使用急救吸入剂超过 2 次
• 每月有夜间被憋醒的情况
• 活动量比以前明显下降，爬两层楼就喘
• 已经规律用药，症状仍控制不好，想了解是否属于重症哮喘、是否适合生物制剂
• 需要复查肺功能、调整治疗方案
• 注射部位反复红肿、疼痛，或有发热、皮疹等不适

诊断

医生会先确认三件事：第一，是不是哮喘；第二，是不是真的“重症”，也就是药用对了、吸进去了、也坚持了，仍然控制不好；第三，属于哪一种类型。为此会详细询问病史和用药情况，做吹气检查看气道通畅程度，还会通过血液检查、呼出气检测、过敏原检测等，判断背后是哪一类发炎在起作用。只有把这些弄清楚，才能判断生物制剂对你是否有用。

可能进行的检查

• 肺功能检查：对着仪器用力吹气，看气道是否狭窄、用药后能否改善
• 呼出气一氧化氮检测：轻轻向仪器吹气，间接反映气道发炎程度
• 血常规：重点看“嗜酸性粒细胞”，这是一种与过敏和哮喘发炎有关的白细胞
• 过敏原检测：皮肤点刺或抽血，帮助找出可能的诱因
• 胸部X线或CT：排除其他引起气短的疾病
• 必要时检查痰液，或做激发试验、运动试验
• 评估吸入装置的使用方法，并核对实际用药记录

就诊时需要注意的事项

这类评估通常需要转到呼吸专科，可能要跑几趟医院，做几次重复检查，前后需要几周到几个月。请不要着急——先排除其他原因、纠正吸入方法，往往就能改善一部分人的情况。确认符合条件后，医生还会和你讨论生物制剂的可能好处、需要长期坚持、可能的副作用和费用，再共同决定。

治疗

治疗像搭积木，一层一层来。基础是规范使用吸入控制药物、每次都用对方法、避开诱因、把鼻炎和胃食管反流等“帮倒忙”的问题处理好。如果这些都做到了，症状仍然控制不好，经专科医生评估后，符合条件的重症哮喘患者可以加用生物制剂注射。治疗期间要定期复诊，看发作次数有没有减少、急救药用得是不是少了、有没有不舒服。

居家自我护理

• 即使没有症状，也按医生计划每天使用控制药物，不要自行减量或停药
• 随身携带急救吸入剂，并确认没有过期、还有剩余
• 请医生或药师当面看一次你的吸入动作，很多人问题就出在这里
• 记录发作时间、诱因和急救药使用次数，复诊时带给医生看
• 在家用“峰流速仪”吹气监测（一种吹一口气就能测气道通畅度的小工具），按医生建议记录
• 远离烟草和二手烟，家里注意通风、控制尘螨和霉菌
• 注射生物制剂后按医生要求留院观察一段时间，回家后留意注射部位和全身反应
• 接种疫苗、复诊、换药等事项，提前和医生沟通

医学治疗

治疗通常包括几部分：以吸入激素为基础的控制药物（这是控制气道发炎的基石，不要因为“怕激素”而停用，吸入剂量的激素主要作用在肺部，与口服激素不同）；按需使用的快速缓解药物；在医生指导下短期或必要时长期口服激素，重症患者的目标是尽量把口服激素减到最低；以及针对特定发炎通路的生物制剂注射——这类药是用生物技术制成的“定向”药物，多为注射针剂，需要在医院或门诊由医护人员给药，并观察一段时间。具体能不能用、用哪一类、用多久，必须由呼吸专科医生根据检查结果决定，不要自行购买、加量或停药。中医药、康复训练等是否适合，也可以和医生讨论。

何时考虑手术？

哮喘本身不靠手术治疗。少数人如果同时有需要处理的问题，例如严重的鼻窦炎、鼻息肉，医生可能会建议先看耳鼻喉科评估，因为这些情况控制好了，哮喘也可能更稳定。这和生物制剂治疗是两件不同的事，是否需要手术要由专科医生判断。

与病共存

把药和急救吸入剂放在固定、随手可取的位置，家人也要知道在哪里。留意天气预报中的空气质量和花粉信息，雾霾天减少户外活动、出门戴口罩。注射日尽量安排在不太忙的时间，打完针别马上安排剧烈活动。出差或旅行前，多备一份药，放在随身包里而不是托运。

生活方式建议

• 戒烟，也尽量避免二手烟和三手烟
• 控制体重，肥胖会加重气短和发炎
• 卧室定期清洗床品、减少毛绒玩具和地毯，控制尘螨
• 厨房开抽油烟机，避免蚊香、香薰、强清洁剂等刺激气味
• 规律作息，保证睡眠，避免过度疲劳
• 学会识别自己发作的早期信号，早处理
• 和家人一起写下简单的“哮喘行动计划”，包括什么时候加药、什么时候就医

饮食与锻炼

没有专门的“哮喘食谱”，均衡饮食就好，多吃蔬菜水果，少吃过于油腻和过甜的食物。多数人适度运动是有益的，可以增强体能、减少气短。建议选择散步、慢跑、游泳、骑车等，运动前充分热身，避免在干冷空气中做剧烈运动，随身带急救吸入剂；如果运动容易诱发发作，可以在运动前和医生讨论怎么预防。

心理健康与情绪调适

长期反复发作、夜里睡不好、害怕下一次发作，很容易让人焦虑、烦躁甚至情绪低落；而紧张和焦虑又会让呼吸更急促、更觉得喘，形成恶性循环。用生物制剂需要定期去医院，也可能带来时间和经济上的压力。这些都是真实存在的困难，值得说出来，而不是硬扛。如果情绪困扰持续存在，请告诉你的医生，或寻求心理科、心理咨询的帮助。若出现强烈的绝望感，或产生伤害自己的想法，请立即告诉身边人，并拨打 120 或尽快前往最近的急诊。

预防

哮喘本身很难完全预防，但发作和加重是能大大减少的：坚持规范用药、把吸入方法练对、远离烟草和诱因、控制鼻炎和体重、保持作息规律，都能让病情更稳定。即使已经在用生物制剂，这些基础工作也依然重要。

疫苗

可以和医生讨论接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，减少呼吸道感染诱发的发作。接种前告诉医生你的过敏史和正在使用的药物。

筛查项目

目前没有专门针对重症哮喘的筛查项目。已经确诊哮喘的人，应定期复诊评估控制情况；如果规律用药后仍然经常发作，可以主动问医生：“我的哮喘是不是属于难控制类型？需不需要进一步评估？”

并发症

如未治疗

• 急性发作反复出现，需要频繁跑急诊、住院，少数严重发作可危及生命
• 长期或反复使用口服激素，可能带来骨质疏松、血糖升高、体重增加、皮肤变薄、容易感染等问题
• 肺功能逐渐下降，气短越来越明显
• 夜间缺氧影响睡眠、记忆和白天的工作学习
• 活动受限，逐渐减少社交和外出
• 焦虑、情绪低落，影响家庭关系和生活质量

长期前景

大多数哮喘患者可以过上接近正常的生活。重症哮喘确实更顽固，治疗需要时间，也可能要试几种方案才找到最合适的。但近年来生物制剂的出现，让一部分人发作明显减少、住院减少、口服激素用得更少，重新找回了稳定感。和医生保持沟通、耐心调整，是很值得的。

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