主动性社区治疗（ACT）：让专业团队走进家门

概述

主动性社区治疗（英文简称 ACT）不是一种药，也不是一项检查，而是一种社区精神卫生服务方式。简单说，就是把一支由精神科医生、护士、心理治疗师、社会工作者和康复指导人员组成的专业团队“送到”患者家里和生活的社区里，而不是让患者一次次跑医院。团队会长期、频繁地跟进，帮患者在熟悉的家庭环境中稳定病情、处理生活难题、重新参与社会。国内有些地方把它叫作“主动式社区治疗”或“强化社区个案管理”，它属于国家提倡的严重精神障碍社区管理治疗工作的一部分。

严重精神障碍在我国并不少见，但完整的 ACT 团队模式在各地发展还不均衡。近年来，国家卫生健康委员会推动严重精神障碍的社区管理治疗工作，很多城市的精神卫生中心和社区卫生服务中心已经能提供上门随访、个案管理等类似服务，具体内容和频率因地制宜。

主要面向患有严重精神障碍的成年人，例如精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍等，尤其是那些反复住院、难以坚持到门诊复诊、家庭支持薄弱、生活自理或与人交往有困难的人。部分国家和地区也为青少年和老年人提供类似服务。

症状

常见症状

• 反复住院：一年内多次因精神症状住院，或出院后不久又复发。
• 难以坚持治疗：经常漏服药、自行停用医生开的药，或不愿意去门诊复诊。
• 与人疏远：长时间不出门、不与人来往，对原本喜欢的事情失去兴趣。
• 生活混乱：个人卫生差、住处凌乱、难以管理钱财。
• 想法或感受明显改变：例如听到别人听不到的声音、坚信有人要害自己、说话前后不连贯。
• 家庭关系紧张：与家人频繁冲突，或家人已感到无力照顾。
• 居住不稳定：可能面临无处可住或频繁搬家。

病因

主要病因

• ACT 本身不是疾病，所以没有“病因”。需要这类服务，通常与严重精神障碍的病程特点有关。
• 疾病本身容易反复：如精神分裂症、双相情感障碍等在压力或中断治疗时容易复发。
• 治疗中断：漏服药、自行停药，或复诊路途远、不方便。
• 支持系统薄弱：家人不在身边、缺乏照料能力或经济困难。
• 服务衔接不足：出院后没有及时接上社区随访。
• 病耻感：担心被别人知道，不愿去精神卫生机构就诊。

风险因素

• 过去一年内多次精神科住院
• 曾经有自伤或伤害他人的行为
• 独居、没有固定住所，或家庭支持不足
• 同时存在酒精或其他成瘾性物质使用问题
• 同时患有多种躯体疾病
• 居住地离精神卫生服务点较远、交通不便
• 经济困难，难以长期负担治疗和往返费用

何时就医

如出现以下情况，请立即就医：

• 出现自伤、伤人念头或行为时，请立即拨打 120 或就近前往急诊。
• 症状突然加重、家人难以应对时，当天联系精神卫生团队或急诊。
• 停药或换药后出现明显不适、行为异常时，当天就医。
• 连续多日几乎不睡、极度兴奋或说话混乱时，尽快就医。

如出现以下情况，请预约常规门诊：

• 一年内多次住院，想了解怎样减少复发。
• 出院后不知道该去哪里继续随访、怎样康复。
• 家人照顾压力大，希望获得支持和休息的机会。
• 想了解本地有哪些社区精神卫生服务可以申请。

诊断

ACT 不是需要“确诊”的疾病，而是由专业团队评估“这个人现在需不需要这种强度的支持”。评估通常由精神科医生、护士或社会工作者完成，包括与患者和家属面谈、了解既往病史和住院记录、评估日常生活能力、安全风险和社会支持情况，再一起商量服务计划。没有哪一项抽血或拍片能直接“查出”需不需要 ACT。

可能进行的检查

• 面谈与病史了解：医生或社会工作者与患者、家属聊症状、用药和住院经历。
• 精神状况检查：通过交谈观察思维、情绪、感知和行为。
• 生活功能评估：吃饭、穿衣、管钱、乘车、与人相处等日常能力。
• 安全风险评估：自伤、伤人、走失或被他人利用的风险。
• 社会支持评估：住在哪里、家人能否帮忙、经济来源如何。
• 必要时做躯体检查或化验，排除身体疾病引起的精神症状。

就诊时需要注意的事项

评估通常不是一次就结束，团队可能会在几周内多次接触，慢慢建立信任。你可以带上以前的病历、出院小结和正在服用的药盒，会很有帮助。如果第一次接触不太顺利，这很常见，可以换个时间、换个地点再试一次。

治疗

ACT 的核心是“团队长期陪着你走”。团队一般包括精神科医生、护士、心理治疗师、社会工作者和康复指导人员，会定期上门，或约在你方便的地方见面，帮忙处理服药、复诊、生活琐事、找工作、和家人沟通等事情，遇到危机时能较快回应。服务强度和频率会根据需要调整，通常持续较长时间，目标是让你在自己的生活里站稳脚跟。

居家自我护理

• 把药放在每天都能看到的地方，用手机闹钟或分格药盒提醒自己。
• 记一份简单的“状态日记”，写下睡眠、心情和有没有异常感受，复诊时给医生看。
• 提前和家人或信任的人约定：如果出现某些表现，就陪你联系团队。
• 保持规律作息，尽量固定起床和睡觉时间。
• 少喝酒，不自行使用成瘾性物质。
• 把团队、社区医生和急诊的电话写在显眼的地方。

医学治疗

治疗通常是几部分合在一起：精神科医生根据情况调整药物治疗方案（具体用哪种药、用多少，需要医生面谈后决定，请一定不要自行增减或停药）；心理治疗和家庭沟通指导；康复训练，如社交技能、工作技能和日常生活训练；以及住房、经济、就业方面的支持转介。这些内容会写进一个个案管理计划，团队和你一起定期回顾、调整。如果出现严重危机，可能需要短期住院，稳定后团队会协助你回到社区。

与病共存

日常生活里，最重要的不是“一次做到完美”，而是保持和团队的连接。可以把一周要做的事拆小：今天只做一件，比如出门走十分钟、给社区医生打个电话、把药盒分好。状态不好的日子，允许自己慢一点，同时告诉团队，让他们早一点知道。

生活方式建议

• 保持固定的作息和起床时间。
• 每周安排几次轻度到中等强度的活动，如散步、做操。
• 减少长时间独处，哪怕只是和邻居打个招呼。
• 给家里做一点小整理，环境清爽有助于心情。
• 培养一个简单的爱好，如养花、听音乐、写字。
• 和家人约定固定的沟通时间，减少误会。

饮食与锻炼

饮食上没有特别的“禁忌”，重点是三餐规律、荤素搭配、少油少盐少糖，多吃蔬菜水果和优质蛋白。有些精神科药物会影响体重、血糖和血脂，所以要定期体检，把体重和化验结果告诉医生。运动方面，每周累计一百五十分钟左右的中等强度活动（比如快走、骑车、做家务）对情绪和睡眠都有好处，可以分成每次十到二十分钟，从自己能坚持的量开始。

心理健康与情绪调适

严重精神障碍会影响一个人的情绪、思维和人际关系，家属也常感到疲惫、内疚和无助。这些感受都是真实的，也值得被照顾。请记住：生病不是谁的错，复发也不等于“不努力”。如果出现持续的情绪低落、绝望感或自伤念头，请马上告诉团队，或拨打心理援助热线；紧急情况下立即拨打 120。

预防

严重精神障碍目前还无法完全“预防”，但通过持续治疗和社区支持，可以明显减少复发和住院。关键是不要中断与团队的联系。可以和团队一起做一份“复发预警计划”：写下你复发前常见的早期信号（比如睡不着、变得特别敏感、不想吃药），以及出现这些信号时该找谁、做什么。

筛查项目

按照国家卫生健康委员会关于严重精神障碍管理治疗工作的要求，确诊的严重精神障碍患者会被纳入社区随访管理，由基层医务人员定期了解病情、用药和风险情况。即使感觉良好，也建议按时复诊和接受随访，这本身就是一种“筛查”，能及早发现问题。

并发症

如未治疗

• 病情反复，住院次数增加。
• 治疗中断后症状加重，恢复需要更长时间。
• 自伤、伤人或发生意外的风险升高。
• 工作、学习和人际关系受到损害。
• 居住不稳定，经济困难加重。
• 同时存在的躯体疾病得不到及时治疗。
• 家庭照顾负担加重，关系变得紧张。

长期前景

多数人在持续的治疗和社区支持下，病情可以稳定下来，重新参与工作、学习和家庭生活。康复往往不是一条直线，会有起伏，这很正常。越早建立稳定的支持关系，越有可能减少复发。你不需要一个人扛着，可以请专业团队陪你一起走这段路。

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