Girişimci Toplum Tedavisi (ACT): Ağır Ruhsal Hastalıklarda Toplum Temelli Yoğun Destek

Genel Bakış

Girişimci Toplum Tedavisi (İngilizcede 'Assertive Community Treatment', kısaca ACT), ağır ruhsal hastalıkları olan kişilere hastane dışında, yaşadıkları yerde yoğun ve sürekli destek sunan bir bakım modelidir. 'Assertive Community Treatment Act' ise bu modelin bir ülkede yasa ya da resmî düzenleme ile kurulmasını sağlayan metindir. Yani bu bir hastalık değil; bir hizmetin, bir hakkın ve bir bakım yaklaşımının çerçevesini çizen bir düzenlemedir. Böyle bir düzenleme; ekiplerin nasıl kurulacağını, kimlere hizmet verileceğini, hizmetin nasıl yürütüleceğini ve nasıl karşılanacağını belirler. Bu modelde bir ekip (psikiyatri hekimi, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, psikolog ve mümkünse deneyim paylaşan bir destek çalışanı) kişiye hastanede değil, kendi evinde, mahallesinde veya iş yerinde ulaşır. Amaç kişiyi 'yönetmek' değil; günlük yaşamını sürdürebilmesi için yanında olmak, hastane yatışlarını azaltmak ve toplum içinde olabildiğince bağımsız yaşamasını desteklemektir. Türkiye'de benzer işlevi, Sağlık Bakanlığı'na bağlı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri (TRSM) büyük ölçüde üstlenir; bu merkezler kişinin tedavisini ve sosyal yaşamını birlikte ele almayı hedefler.

Bu tür toplum temelli yoğun destek programları dünyada epeyce yaygındır; birçok ülkede on yıllardır uygulanır. Türkiye'de de Sağlık Bakanlığı'na bağlı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri 2010'lu yıllardan bu yana yaygınlaşmıştır ve ağır ruhsal hastalığı olan kişilere hastane dışında destek sunar. Yani 'toplum içinde tedavi' fikri artık tanıdık ve yerleşik bir yaklaşımdır.

Bu hizmet modeli genellikle şizofreni, şizoaffektif bozukluk, iki uçlu bozukluk gibi ağır ve uzun süreli ruhsal hastalıkları olan yetişkinleri hedefler. Özellikle son bir yıl içinde birden fazla hastane yatışı olan, poliklinik randevularına düzenli gelemeyen, evsiz kalma riski taşıyan veya aile desteği yetersiz kalan kişiler bu tür bir yoğun desteğe daha çok ihtiyaç duyabilir. Ergenler için bazı ülkelerde uyarlanmış ekipler vardır; Türkiye'de çocuk ve ergen ruh sağlığı poliklinikleri bu alanda destek verir.

Belirtiler

Yaygın belirtiler

• Son bir yıl içinde birden fazla kez hastaneye yatış ya da acil başvurusu
• Tedaviye, kontrollere ve randevulara düzenli olarak devam edememe
• Alışveriş, temizlik, fatura ödeme, ilaç takibi gibi günlük işleri sürdürmede belirgin zorlanma
• Evden çıkmama, arkadaş ve aile görüşmelerinin neredeyse tamamen kesilmesi
• İşi veya okulu bırakma, günlük düzenin bozulması
• Barınma sorunu ya da evsiz kalma riski
• Belirtiler ağırlaştığında bile yardım istemekte zorlanma veya yardımı reddetme
• Bakım veren aile üyelerinin tükenmesi, 'artık baş edemiyoruz' duygusu

Çocuklarda belirtiler

• ACT programları çoğunlukla yetişkinlere yöneliktir; ergenlerde ise okuldan uzaklaşma, belirgin içe kapanma, gerçeklikle bağın kopmasına benzer yaşantılar ve tekrarlayan acil başvurular dikkat çekici olabilir
• Ergenlerde bu tür bir desteğe ihtiyaç çoğu zaman aile, okul ve çocuk-ergen ruh sağlığı polikliniğinin birlikte değerlendirmesiyle anlaşılır
• Gençlerde tedaviye devam etme konusunda isteksizlik sık görülür; bu bir 'inat' değil, hastalığın ve yaş döneminin bir parçası olabilir

Yaşlı yetişkinlerde belirtiler

• İleri yaşta ağır ruhsal hastalığa unutkanlık, fiziksel hastalıklar ve yalnızlık eklenebilir; bu da günlük yaşamı sürdürmeyi zorlaştırır
• Evde ilaç takibinin aksaması, beslenmenin bozulması ve düşme riski sık görülen konulardır
• Yaşlılarda depresyon bazen 'hastalık belirtisi' gibi değil, isteksizlik ve bedensel yakınmalar olarak kendini gösterir; bu durum gözden kaçabilir

Nedenler

Ana nedenler

• Bu bir hastalık olmadığı için 'nedeni' yoktur; ancak böyle bir düzenlemeye neden ihtiyaç duyulduğu açıktır
• Büyük ruh sağlığı hastanelerinin küçültülmesiyle kişilerin toplum içinde takipsiz kalması
• Hastane yatışları arasında bakımın kopması, yani 'bir elden diğerine' geçişte yaşanan boşluklar
• Klasik poliklinik modelinin kişinin evine, mahallesine, iş yerine ulaşmakta zorlanması
• Ağır hastalığı olan kişilerin hizmete tek başına ulaşmakta ve sürdürmekte zorlanması
• Sosyal desteğin, barınmanın ve iş olanaklarının yetersiz kalması

Risk faktörleri

• Tedaviye düzenli gelememe ve kontrolleri aksatma
• Evsizlik veya barınma güvencesinin olmaması
• Madde kullanımı
• Sosyal destek ağının zayıf olması, yalnız yaşama
• Eşlik eden fiziksel hastalıklar
• Adli konularla temas öyküsü
• Hastalığın genç yaşta başlaması ve uzun süreli hastane yatışı öyküsü
• Bakım veren ailenin yorgun düşmesi ve desteğin sürdürülemez hale gelmesi

Ne zaman doktora görünmeli

Aşağıdaki durumlarda acilen doktora görünün:

• Kendine veya bir başkasına zarar verme düşüncesi varsa: vakit kaybetmeden 112'yi arayın
• Belirtilerin hızla ağırlaşması, uykusuzluğun günlerce sürmesi
• Tedavinin aniden kesilmesi ve ardından belirgin kötüleşme
• Kişinin temel ihtiyaçlarını (yemek, su, barınma, temizlik) karşılayamaz hale gelmesi
• Aile veya bakım verenin 'artık güvenliğinden endişe ediyoruz' demesi

Şu durumlarda rutin randevu alın:

• Son bir yılda birden fazla hastane yatışı olduysa
• Randevulara ve tedaviye düzenli devam etmekte zorlanılıyorsa
• Günlük yaşam, iş veya okul düzeni belirgin şekilde bozulduysa
• Kişi giderek daha fazla içine kapanıyor ve çevresiyle bağlantısı azalıyorsa
• Bakım veren aile üyesi kendini tükenmiş ve çaresiz hissediyorsa
• Toplum temelli destek hizmetlerine (TRSM gibi) nasıl ulaşılacağı merak ediliyorsa

Tanı

Burada 'tanı' kelimesi hastalık tanısı anlamında değil, kişinin bu tür yoğun bir toplum temelli desteğe uygun olup olmadığının değerlendirilmesi anlamındadır. Değerlendirme genellikle bir ruh sağlığı hekimi ve ekip tarafından yapılır. Hekim, kişinin ruhsal durumunu, günlük yaşam becerilerini, hastane yatış geçmişini, barınma ve sosyal koşullarını ve mevcut desteklerini birlikte ele alır. Yasalar ya da resmî düzenlemeler bu hizmetten kimlerin yararlanabileceğini genel çerçevede tanımlar; ancak son karar her zaman kişinin kendi durumuna bakılarak verilir.

Yapılabilecek testler

• Ruhsal durum değerlendirmesi: hekimin kişiyle yaptığı görüşme
• Günlük yaşam işlevlerinin değerlendirilmesi (öz bakım, para yönetimi, ulaşım, iletişim)
• Hastane yatış kayıtlarının ve önceki tedavi öyküsünün incelenmesi
• Aile veya bakım verenle görüşme (kişinin izniyle)
• Gerekirse eşlik eden fiziksel hastalıkları değerlendirmek için kan tetkikleri veya başka incelemeler
• Sosyal durum değerlendirmesi: barınma, gelir, sosyal çevre

Randevunuzda neler beklenir

Değerlendirme çoğu zaman tek bir görüşmede bitmez; birkaç görüşme ve farklı kişilerle konuşma gerekebilir. Bu, kişiyi 'etiketlemek' için değil, doğru desteği doğru biçimde planlamak için yapılır. Süreç boyunca sorular sormak, çekincelerinizi söylemek ve kararlara katılmak en doğal hakkınızdır. Görüşmelere bir yakınınızın eşlik etmesi çoğu zaman işleri kolaylaştırır.

Tedavi

Bu modelde 'tedavi' kelimesi geniş anlamda kullanılır: ilaç yönetiminden tutun da barınma, iş bulma, günlük düzen kurma ve krizlere erken müdahaleye kadar bir bütün olarak ele alınır. Ekip, kişinin yaşamına hastane dışında dokunur; görüşmeler evde, mahallede veya merkezde yapılabilir. Hizmetin temel özellikleri şunlardır: düzenli ve sık görüşme, küçük ekip ve sınırlı sayıda kişiyle ilgilenme, kriz anlarında ulaşılabilirlik, aile ve yakın çevreyle iş birliği, kişinin kendi hedeflerine saygı. Amaç kişinin yerine karar vermek değil, kendi kararlarını verebilecek gücü ve düzeni yeniden kazanmasına eşlik etmektir.

Evde kişisel bakım

• Kontrolleri ve görüşmeleri not alın; mümkünse bir ajanda veya telefon hatırlatıcısı kullanın
• Belirtilerinizi, uyku düzeninizi ve ilaç kullanımınızı kısa notlarla takip edin; bu, hekimle konuşmayı kolaylaştırır
• Kendi 'kriz planınızı' yapın: kötüleştiğinizi fark ettiğinizde kimi arayacağınızı ve nereye gideceğinizi önceden yazın
• Yakınlarınızı sürece dahil edin; onların gözlemi çoğu zaman sizinkini tamamlar
• Alkol ve uyuşturucu maddelerden uzak durun; bunlar belirtileri ağırlaştırabilir
• Uyku saatlerinizi olabildiğince düzenli tutun
• Kendinize karşı sert olmayın; iyileşme düz bir çizgi değil, inişli çıkışlı bir süreçtir

Tıbbi tedaviler

Tedavi yaklaşımı kişiye göre planlanır ve bir ekip çalışmasıyla yürütülür. Hekiminiz gerekli gördüğünde ilaç tedavisi düzenleyebilir; ilaçların adı, dozu ve süresi yalnızca sizi takip eden hekim tarafından belirlenmelidir. İlaç dışında görüşme ve destekleyici psikolojik yaklaşımlar, aile eğitimi, günlük yaşam becerileri çalışmaları, sosyal ve mesleki rehabilitasyon, barınma desteği ve kriz yönetimi planı da tedavinin parçalarıdır. Bazı durumlarda ilaçların düzenli kullanımını kolaylaştırmak için uzun etkili seçenekler gündeme gelebilir; bu karar tamamen hekiminizle birlikte alınır. Tedavinizi asla kendi başınıza değiştirmeyin veya bırakmayın; bırakmak istiyorsanız bunu mutlaka hekiminizle konuşun.

Ameliyat ne zaman düşünülür?

Bu konuyla ilgili değildir.

Bu durumla yaşamak

Günlük yaşamı sürdürmek, ağır ruhsal hastalığı olan kişiler için bazen göründüğünden daha yorucudur. Bu yüzden küçük ve düzenli adımlar işe yarar: aynı saatlerde uyanmak, günün belli işlerini küçük parçalara bölmek, alışveriş ve fatura gibi işleri bir listeye bağlamak, güvenilir birkaç kişiyle düzenli görüşmek. Toplum temelli bir ekibin varlığı, bu düzeni kurarken yanınızda birinin olması anlamına gelir. Ekip yalnızca zor zamanlarda değil, iyi zamanlarda da yanınızda olur; böylece kötüleşme belirtileri erkenden fark edilebilir.

Yaşam tarzı ipuçları

• Her gün yaklaşık aynı saatte yatıp aynı saatte kalkmaya çalışın
• Gün içinde kısa da olsa dışarı çıkmak, yürüyüş yapmak ruh hâline iyi gelir
• Alkol ve keyif verici maddelerden uzak durun
• Sigara kullanıyorsanız bırakmak için destek isteyin; bu, ilaçların etkisini de olumlu etkiler
• Günlük hayatta yapabildiğiniz işleri (yemek hazırlamak, bitki sulamak, küçük bir iş) görünür kılın; bunlar özgüveni besler
• Sosyal bağınızı koruyun: bir kahve buluşması bile yalnızlığı azaltır
• Bakım veren aile üyeleri de mola vermeyi ihmal etmemelidir; tükenmiş bir bakım veren kimseye yardım edemez

Diyet ve egzersiz

Özel bir diyet kuralı yoktur; ama düzenli ve dengeli beslenmek, öğünleri atlamamak ruhsal dengeyi destekler. Sebze, meyve, tam tahıl, baklagil ve yeterli su günlük düzenin temelidir. Haftada birkaç gün, gücünüze uygun tempoda yürüyüş yapmak hem bedene hem ruh hâline iyi gelir. Bazı ilaçlar iştahı veya kiloyu etkileyebilir; bu durumu hekiminizle konuşmaktan çekinmeyin, çünkü çözümü vardır.

Ruh sağlığı ve duygusal iyilik hâli

Ağır ruhsal hastalıklar kişinin kendine güvenini, umudunu ve sosyal ilişkilerini etkileyebilir. Damgalanma korkusu, insanların yanından uzaklaşmaya ve yardım istemeyi geciktirmeye yol açabilir. Oysa bu hastalıklar birçoğu için yönetilebilir durumlardır. Kendinizi umutsuz, değersiz veya dayanılmaz bir yalnızlık içinde hissediyorsanız bunu tek başınıza taşımak zorunda değilsiniz. Böyle duygular yoğunlaşırsa veya kendinize zarar vermeyi düşünürseniz lütfen hemen 112'yi arayın ya da en yakın acil servise başvurun; ayrıca bir ruh sağlığı uzmanından destek istemek de çok önemlidir. Yardım istemek, güçlü olmanın bir yoludur.

Önleme

Bu bir hastalık olmadığı için 'önlenmesi' söz konusu değildir; asıl koruyucu olan şey, bakımın kopmamasıdır. Erken müdahale, düzenli takip ve kişinin yaşam koşullarının iyileştirilmesi, ağır hastalığı olan kişilerin hastaneye yatış ihtiyacını azaltabilir. İlk belirtiler ortaya çıktığında zaman kaybetmeden bir hekime başvurmak, tedaviye düzenli devam etmek, aile ve çevrenin sürece dahil olması ve kriz planının önceden yapılması en güçlü koruyuculardır. Yakınınızın belirtilerinde bir değişiklik fark ederseniz, büyümesini beklemeden hekimle konuşun.

Tarama programları

Özel bir tarama testi yoktur. Ancak ağır ruhsal hastalığı olan kişilerin sağlık kuruluşlarıyla bağı kopmamalıdır: düzenli ruh sağlığı kontrolleri, aile hekimliği izlemleri ve beden sağlığı taramaları (kan basıncı, kan şekeri, kilo, diş sağlığı gibi) ihmal edilmemelidir. Bu izlemler, tedavinin yan etkilerinin ve eşlik eden hastalıkların erken fark edilmesini sağlar.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmezse

• Tekrarlayan hastane yatışları ve acil servis başvuruları
• Belirtilerin ağırlaşması ve iyileşme sürecinin uzaması
• Evsizlik, iş kaybı ve maddi zorluklar
• Sosyal çevreden kopma ve derin yalnızlık
• Tedavi edilmeyen fiziksel hastalıkların ilerlemesi
• Alkol veya madde kullanımının eklenmesi
• Aile ve bakım verenlerin tükenmesi, destek ağının çökmesi
• Adli sorunlarla karşılaşma riskinin artması

Uzun vadeli görünüm

Umut var ve bu umut gerçekçi bir zemine dayanır. Ağır ruhsal hastalıklar çoğu zaman tamamen kaybolmaz, ama düzenli destekle yönetilebilir hale gelir. Toplum temelli yoğun destek modellerinin, hastane yatışlarını azalttığı, kişilerin toplum içinde kalma süresini artırdığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği uzun yıllardır gösterilmektedir. İyileşme kişiden kişiye farklı hızda ilerler; bazı dönemler daha zor, bazı dönemler daha kolay geçer. Önemli olan, zor dönemlerde yalnız kalmamak ve desteği zamanında artırabilmektir. Bu süreçte sizin ve yakınlarınızın kararları, hedefleri ve tercihleri merkezde yer alır.

Destek bul

Harici bağlantılar üçüncü taraf web sitelerini açar. Ruqelo harici içerikten sorumlu değildir. Bir kuruluşun listelenmesi onaylandığı anlamına gelmez.