Fermeture d'un passage dans le cœur : les dispositifs implantables chez l'adulte

Aperçu

Chez certaines personnes, il reste une petite ouverture entre les deux cavités supérieures du cœur (les oreillettes), ou bien une petite poche dans l'oreillette gauche. Un dispositif de fermeture cardiaque est un petit implant, en forme de parapluie ou de bouton, que l'on place pour boucher cette ouverture ou cette poche. On ne fait pas de chirurgie à cœur ouvert : le dispositif est glissé par un fin tuyau (un cathéter) introduit dans une veine de l'aine, puis guidé jusque dans le cœur. Une fois en place, le dispositif s'ouvre comme un petit parachute et reste définitivement. En quelques semaines, les cellules du cœur le recouvrent et il ne bouge plus.

Le foramen ovale perméable est très fréquent : environ une personne sur quatre en a un, souvent sans le savoir. La communication entre les oreillettes est moins fréquente (environ un bébé sur mille), et la fermeture de l'appendice de l'oreillette gauche concerne surtout des personnes âgées ayant un rythme cardiaque irrégulier. En revanche, la pose d'un dispositif de fermeture reste un geste spécialisé, réalisé dans des centres de cardiologie expérimentés.

Cela peut concerner des adultes de tout âge. On propose souvent un dispositif chez un adulte jeune qui a fait un accident vasculaire cérébral (AVC) sans cause évidente et chez qui on a trouvé un foramen ovale perméable. On le propose aussi chez des adultes ayant un souffle au cœur découvert récemment, ou chez des personnes âgées avec une fibrillation atriale (un rythme cardiaque irrégulier) quand les médicaments anticoagulants ne peuvent pas être utilisés. Chez l'enfant, la décision est prise par une équipe spécialisée en cardiologie pédiatrique.

Symptômes

Symptômes courants

• Très souvent aucun symptôme : le passage peut rester silencieux toute une vie.
• Essoufflement plus rapide que d'habitude à l'effort, fatigabilité.
• Palpitations (sensation que le cœur bat vite, fort ou de façon irrégulière).
• Migraines avec aura (troubles visuels, fourmillements avant le mal de tête).
• Un AVC ou un accident ischémique transitoire (un petit AVC qui passe en quelques minutes ou heures) chez une personne jeune, sans autre explication.
• Chez certaines personnes, un souffle au cœur entendu par le médecin lors d'un examen de routine.

Symptômes chez l'enfant

• Chez l'enfant, la découverte se fait souvent par hasard, lors d'un examen pour une autre raison.
• Un bébé peut avoir du mal à téter, prendre du poids lentement, ou s'essouffler au biberon.
• Plus grand, l'enfant peut se fatiguer vite au sport ou avoir des infections respiratoires à répétition.
• Les dispositifs de fermeture sont surtout posés chez l'adulte ; chez l'enfant, l'équipe de cardiologie pédiatrique décide s'il faut surveiller, opérer ou poser un dispositif.

Symptômes chez les personnes âgées

• L'essoufflement et la fatigue sont souvent mis sur le compte de l'âge : ils peuvent pourtant être liés au cœur.
• Jambes qui gonflent, prise de poids rapide, essoufflement en position allongée.
• Rythme cardiaque irrégulier (fibrillation atriale), qui augmente le risque de caillot et d'AVC.
• Chez les personnes fragiles ou à risque de chute, la fermeture de l'appendice de l'oreillette gauche peut être discutée quand le traitement qui fluidifie le sang est difficile à supporter.

Causes

Causes principales

• Le plus souvent, l'ouverture est présente depuis la naissance : pendant la vie dans le ventre de la mère, une petite communication entre les oreillettes est normale, et elle ne se referme pas toujours complètement.
• La communication entre les oreillettes (un « trou » dans la cloison qui sépare les deux oreillettes) est un défaut de formation du cœur pendant la grossesse.
• La fermeture de l'appendice de l'oreillette gauche concerne une petite poche du cœur où le sang stagne, surtout quand le rythme cardiaque est irrégulier, ce qui peut laisser se former un caillot.
• Certaines situations augmentent la gêne liée à ces passages : une pression artérielle élevée dans les poumons, une grossesse, un effort important.

Facteurs de risque

• Antécédents familiaux de malformation cardiaque ou de communication entre les oreillettes.
• Certaines maladies génétiques ou syndromes touchant le cœur (votre médecin vous le dira si c'est votre cas).
• Rythme cardiaque irrégulier (fibrillation atriale), qui favorise la formation de caillots.
• Antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire chez une personne jeune.
• Migraines avec aura, parfois associées au foramen ovale perméable.
• Tabagisme, surpoids, hypertension artérielle : ils ne créent pas le passage, mais ils fatiguent le cœur et augmentent les risques généraux.

Quand consulter un médecin

Consultez un médecin en urgence si :

• Tout symptôme évoquant un AVC : appelez le 15 ou le 112 sans attendre, chaque minute compte.
• Douleur thoracique, malaise avec perte de connaissance, essoufflement sévère.
• Fièvre avec frissons, douleur ou rougeur au point de ponction dans les jours qui suivent la pose d'un dispositif.
• Saignement qui ne s'arrête pas après la pose d'un dispositif.

Prenez un rendez-vous de routine si :

• Vous entendez un souffle au cœur pour la première fois, ou votre médecin en entend un.
• Vous avez des migraines avec aura à répétition, ou des migraines qui changent de forme.
• Vous êtes très fatigué à l'effort alors que ce n'était pas le cas avant.
• Un membre de votre famille a une communication entre les oreillettes ou un foramen ovale perméable.
• Vous avez un dispositif cardiaque et votre visite de contrôle est prévue : ne la sautez pas.
• Vous planifiez une grossesse ou une intervention chirurgicale et vous avez un dispositif cardiaque.

Diagnostic

Le médecin commence par vous écouter, vous poser des questions et ausculter votre cœur : il peut parfois entendre un souffle. Ensuite, l'examen clé est l'échographie cardiaque, une échographie du cœur qui montre les cavités et la cloison. Selon les cas, une échographie par la bouche (on avale un petit tube fin) donne des images plus précises. Le cardiologue peut aussi injecter un produit de contraste dans une veine pour voir si des bulles passent d'un côté à l'autre du cœur : c'est le « test aux bulles ». Tous ces examens sont indolores ou très peu gênants.

Tests qui peuvent être effectués

• Électrocardiogramme (ECG) : des électrodes sur la poitrine enregistrent le rythme du cœur, en quelques minutes.
• Échocardiographie transthoracique : une sonde posée sur la poitrine donne des images du cœur.
• Échocardiographie transœsophagienne : un petit tube fin muni d'une sonde est avalé sous anesthésie locale, pour voir la cloison de plus près.
• Test aux bulles : on injecte un produit de contraste dans une veine pour repérer un petit passage entre les oreillettes.
• Holter : un petit appareil porté 24 à 48 heures enregistre le rythme du cœur en continu.
• Épreuve d'effort : un vélo ou un tapis pour voir comment le cœur se comporte à l'effort.
• Scanner ou IRM cardiaque : des images en trois dimensions, utiles pour préparer un geste.
• Prise de sang : pour vérifier le fonctionnement général, le fer, la fonction des reins, et préparer l'intervention.

À quoi s'attendre lors de votre rendez-vous

La démarche se fait en général sans précipitation : on confirme d'abord ce que vous avez, on évalue si cela a des conséquences (sur le cœur, sur le risque d'AVC, sur votre souffle à l'effort), puis on discute ensemble des options. Un dispositif n'est pas proposé systématiquement : il l'est quand les bénéfices attendus dépassent les risques. Vous pouvez poser toutes vos questions et demander un temps de réflexion. N'hésitez pas à venir accompagné à un rendez-vous important.

Traitement

Le traitement dépend de ce que l'on trouve et de ce que cela provoque chez vous. Trois grandes options existent : ne rien faire et surveiller régulièrement, poser un dispositif de fermeture par cathéter, ou proposer une chirurgie cardiaque classique. Le choix se fait avec le cardiologue, en tenant compte de la taille et de la position du passage, de vos symptômes, de votre âge et de votre état de santé général.

Soins personnels à domicile

• Prenez les médicaments prescrits exactement comme indiqué, sans les arrêter de vous-même, même si vous vous sentez bien.
• Portez sur vous la carte ou le document qui décrit votre dispositif, et signalez-le à tout soignant, dentiste ou radiologue.
• Respectez les visites de contrôle : elles permettent de vérifier que le dispositif est bien en place et que le cœur va bien.
• Après la pose, suivez les consignes données pour le point de ponction (repos relatif, pas de sport intense, surveillance de l'aine) pendant la durée indiquée par l'équipe.
• Arrêtez le tabac si vous fumez, et demandez de l'aide : c'est l'un des gestes les plus utiles pour votre cœur.
• Notez vos symptômes (essoufflement, palpitations, migraines) dans un petit carnet, cela aidera votre médecin à suivre l'évolution.

Traitements médicaux

Il n'existe pas de médicament qui ferme un passage dans le cœur. Les médicaments servent à autre chose : soulager les symptômes, traiter une tension artérielle élevée dans les poumons, ou empêcher la formation de caillots. Après la pose d'un dispositif, un traitement qui fluidifie le sang (pour éviter qu'un caillot ne se forme sur l'implant) est souvent prescrit pendant une durée limitée, puis adapté. Votre médecin vous expliquera pourquoi il choisit tel ou tel traitement, pendant combien de temps, et quels signes surveiller. Ne modifiez jamais un traitement de vous-même.

Quand la chirurgie est-elle envisagée ?

Une chirurgie cardiaque classique (à cœur ouvert ou par petite incision) peut être proposée quand le passage est très large, mal placé, trop proche d'une valve, ou quand la pose d'un dispositif n'est pas techniquement possible ou pas assez sûre. Elle peut aussi être préférée chez certaines personnes plus jeunes. C'est une décision d'équipe, prise avec vous et vos proches, après avoir expliqué les avantages et les inconvénients de chaque approche.

Vivre avec cette affection

La plupart des personnes reprennent une vie tout à fait normale quelques jours à quelques semaines après la pose d'un dispositif. L'implant est minuscule et ne se sent pas. Il ne sonne pas aux portiques de sécurité dans la grande majorité des cas, mais vous pouvez le signaler si vous passez un contrôle. Les dispositifs récents sont compatibles avec l'IRM dans certaines conditions : dites toujours que vous en avez un avant un examen d'imagerie. La vie sociale, le travail et les voyages restent possibles, avec un suivi cardiologique régulier.

Conseils de mode de vie

• Bougez régulièrement : la marche, la natation douce ou le vélo d'appartement sont d'excellents choix, en respectant la reprise progressive indiquée par votre équipe.
• Limitez l'alcool et arrêtez le tabac : ce sont les deux gestes qui protègent le plus votre cœur au quotidien.
• Soignez votre sommeil et gérez votre stress : le cœur apprécie la régularité.
• Signalez toujours votre dispositif avant un soin dentaire, une chirurgie ou un examen d'imagerie.
• Ne pratiquez pas d'activité à très forte intensité ni de plongée sous-marine sans en avoir parlé à votre cardiologue.

Alimentation et exercice

Une alimentation simple et variée aide beaucoup : davantage de légumes, de fruits, de légumineuses et de poissons, moins de plats industriels très salés et de boissons sucrées. Le sel en excès favorise la rétention d'eau et l'essoufflement. Pour le mouvement, mieux vaut une activité régulière et modérée qu'un effort intense et ponctuel : commencez par de courtes marches, augmentez petit à petit, et demandez à votre cardiologue un repère de fréquence cardiaque à ne pas dépasser si vous en avez besoin.

Santé mentale et bien-être émotionnel

Apprendre qu'on a un « trou dans le cœur » ou recevoir un implant peut faire peur, et c'est normal. Certaines personnes ressentent de l'anxiété, dorment moins bien, ou pensent tout le temps à leur cœur. D'autres se sentent soulagées d'être enfin prises en charge. Parlez-en : à votre médecin, à votre entourage, ou à un psychologue. Les groupes de patients et les associations de cardiologie peuvent aussi beaucoup aider. Si vous vous sentez en détresse ou avez des idées noires, contactez sans attendre un professionnel de santé ou les services d'urgence (15 ou 112) ; en France, le 3114 est le numéro national de prévention du suicide, joignable jour et nuit.

Prévention

On ne peut pas empêcher la formation d'un petit passage entre les oreillettes, car il se constitue avant la naissance. En revanche, on peut éviter les complications : en faisant surveiller sa tension artérielle, en arrêtant le tabac, en gardant un poids de forme et en traitant un rythme cardiaque irrégulier. Après la pose d'un dispositif, la meilleure « prévention » consiste à suivre le suivi prévu et à prendre les médicaments prescrits comme indiqué.

Programmes de dépistage

Il n'existe pas de dépistage systématique pour toute la population. En revanche, quand une personne de la famille a une communication entre les oreillettes ou un foramen ovale perméable, le médecin peut proposer une simple échographie cardiaque aux proches, surtout s'ils ont des symptômes (souffle, essoufflement, migraines inhabituelles). C'est une discussion à avoir en famille avec votre médecin traitant ou un cardiologue.

Complications

En l'absence de traitement

• Risque d'AVC : un petit caillot qui passe par un passage du cœur peut aller bloquer un vaisseau du cerveau.
• Essoufflement et fatigue à l'effort qui s'aggravent avec le temps.
• Tension artérielle élevée dans les poumons (hypertension pulmonaire) quand un passage laisse trop de sang circuler du mauvais côté.
• Rythme cardiaque irrégulier (fibrillation atriale), plus fréquent avec l'âge.
• Migraines fréquentes et invalidantes chez certaines personnes.
• Plus rarement, une fatigue du cœur (insuffisance cardiaque) si le passage est important et reste non traité.

Pronostic à long terme

La plupart des personnes qui ont un petit passage dans le cœur vivent normalement, sans aucune conséquence. Quand un dispositif est posé, les résultats sont en général très bons : les symptômes s'améliorent souvent, le risque lié au passage diminue, et la vie reprend vite son cours. Le suivi régulier reste important, car il permet de vérifier que tout va bien et de s'adapter si besoin. Si vous avez des inquiétudes, parlez-en à votre cardiologue : il peut vous expliquer ce qui s'applique précisément à votre situation.

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