La microchirurgie endoscopique transanale (TEM) : retirer une lésion du rectum sans ouvrir l'abdomen

Aperçu

La microchirurgie endoscopique transanale (souvent appelée TEM, de l'anglais Transanal Endoscopic Microsurgery) est une technique chirurgicale qui permet de retirer une lésion située dans le rectum — c'est-à-dire la toute dernière partie du gros intestin, juste avant l'anus. Le chirurgien travaille en passant par l'anus : il n'y a donc pas d'ouverture de l'abdomen. Un instrument fin, équipé d'une caméra et d'une lumière, est introduit dans le rectum. Le chirurgien voit l'intérieur sur un écran, agrandi plusieurs fois, et retire la lésion avec une petite marge de tissu sain autour, puis referme la paroi avec des fils fins. C'est une opération réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (anesthésie du bas du corps, le patient reste éveillé mais ne sent rien).

La TEM est pratiquée dans des centres spécialisés en chirurgie digestive ou en gastro-entérologie. Elle est moins fréquente qu'une coloscopie, mais elle est aujourd'hui bien connue et largement utilisée pour les lésions du rectum qui ne peuvent pas être retirées simplement pendant une coloscopie et qui ne nécessitent pas non plus une chirurgie plus lourde.

Elle concerne surtout les adultes, le plus souvent à partir de 50 ans, chez qui on a découvert un polype volumineux ou une petite tumeur débutante du rectum. Elle peut aussi être proposée plus tôt dans la vie en cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, de prédisposition familiale, ou lorsque la lésion est bénigne mais gêne la personne. L'âge seul n'est pas un obstacle : l'équipe médicale évalue surtout l'état de santé général et le bénéfice attendu.

Symptômes

Symptômes courants

• Du sang sur les selles, sur le papier toilette ou dans la cuvette, parfois rouge vif.
• Des selles plus fréquentes, plus molles, ou un besoin pressant et soudain d'aller aux toilettes.
• Des glaires (mucosités) mélangées aux selles.
• Une sensation de ne pas avoir complètement vidé le rectum après être allé aux toilettes.
• Une fatigue inhabituelle liée à une anémie (manque de fer dans le sang), parfois découverte par une simple prise de sang.
• Une douleur ou une gêne au niveau de l'anus ou du bas du ventre.
• Parfois aucun symptôme du tout : la lésion est découverte lors d'une coloscopie de dépistage ou de suivi.

Symptômes chez l'enfant

• Chez l'enfant, la TEM est très rarement utilisée : les lésions du rectum de l'enfant sont prises en charge par des équipes spécialisées en pédiatrie.
• Du sang dans les selles chez un enfant doit toujours être signalé à un médecin, même s'il est peu abondant, car les causes sont différentes de celles de l'adulte (fissure, allergie alimentaire, infection, polypose…).
• Une constipation importante, des douleurs à la selle ou un saignement chez l'enfant justifient une consultation, sans urgence sauf saignement abondant.

Symptômes chez les personnes âgées

• Les polypes et petites tumeurs du rectum sont plus fréquents avec l'âge, ce qui rend le dépistage particulièrement utile après 50 ans.
• Certaines maladies fréquentes chez les personnes âgées (cœur, reins, poumons, diabète) demandent un bilan avant l'anesthésie pour choisir la technique la plus adaptée.
• Une fragilité générale, une perte de poids ou une fatigue persistante doivent être signalées au médecin, elles font partie de l'évaluation.
• Après l'opération, un accompagnement à la maison (aide pour les repas, la marche, les rendez-vous) peut faciliter la récupération.

Causes

Causes principales

• Des polypes adénomateux : ce sont des excroissances bénignes de la paroi du rectum, un peu comme de petits champignons. Certains, plus gros ou de type particulier, peuvent évoluer avec le temps.
• Des tumeurs débutantes du rectum, limitées à la paroi et sans envahissement des ganglions, pour lesquelles une ablation locale peut suffire.
• Des lésions bénignes plus rares : zones de tissu cicatriciel, sténoses (rétrécissements) après une inflammation ou une radiothérapie, ou certaines tumeurs bénignes de la paroi.
• Des lésions repérées lors du suivi d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (comme la rectocolite hémorragique).

Facteurs de risque

• L'âge : les polypes du rectum deviennent plus fréquents après 50 ans.
• Des antécédents personnels de polypes ou de tumeur du côlon ou du rectum.
• Des antécédents familiaux de polypes ou de cancer colorectal, en particulier chez un parent proche.
• Une maladie inflammatoire chronique de l'intestin évoluant depuis plusieurs années.
• Le tabac et une consommation d'alcool élevée.
• Une alimentation pauvre en fibres, riche en viandes rouges et en produits transformés.
• Le surpoids, l'obésité et le manque d'activité physique.
• Le diabète de type 2.

Quand consulter un médecin

Consultez un médecin en urgence si :

• Saignements par l'anus importants ou qui se répètent, avec faiblesse ou vertiges.
• Douleur abdominale ou anale intense, ventre dur, fièvre.
• Vomissements répétés avec arrêt des gaz et des selles.
• Après une TEM : fièvre, douleur croissante, saignements répétés ou impossibilité d'uriner.

Prenez un rendez-vous de routine si :

• Du sang sur les selles, même en petite quantité, ou dans les toilettes.
• Un changement durable du transit : selles plus fréquentes, plus molles, urgentes, ou glaireuses, qui persiste plus de quelques semaines.
• Une fatigue persistante ou une anémie découverte par une prise de sang.
• Une sensation de gêne ou de pesanteur dans le rectum.
• Un antécédent familial de cancer colorectal : parlez-en à votre médecin, une surveillance adaptée peut être proposée.

Diagnostic

La décision de proposer une TEM repose sur un bilan complet réalisé par un gastro-entérologue et/ou un chirurgien digestif. On commence par un entretien sur les symptômes et les antécédents, puis par un examen du rectum au doigt (toucher rectal), qui permet de sentir la lésion et d'évaluer sa position. Une coloscopie est ensuite le plus souvent nécessaire : elle permet de voir toute la paroi du rectum et du côlon, de prendre des photos, et surtout de prélever un petit morceau de la lésion (biopsie) pour l'analyser au laboratoire. Des examens d'imagerie précisent la profondeur de la lésion dans la paroi, ce qui est déterminant pour choisir la bonne technique.

Tests qui peuvent être effectués

• Le toucher rectal : examen rapide et indolore réalisé avec un doigt ganté, pour repérer la lésion et sa position.
• La coloscopie : un tube souple muni d'une caméra explore le rectum et le côlon ; elle se fait sous anesthésie et permet de prélever des échantillons.
• L'échographie endorectale (ou écho-endoscopie rectale) : une petite sonde introduite dans le rectum mesure la profondeur de la lésion dans la paroi.
• L'IRM du bassin : elle donne une image très précise des tissus autour du rectum et aide à choisir entre ablation locale et chirurgie plus étendue.
• Un scanner ou une radiographie du thorax dans certains cas, pour vérifier qu'il n'y a pas d'autre atteinte.
• Des prises de sang, dont un bilan du fer, et une consultation d'anesthésie avant l'intervention.

À quoi s'attendre lors de votre rendez-vous

Le bilan peut s'étaler sur quelques semaines et demande parfois plusieurs rendez-vous. C'est normal : chaque examen ajoute une pièce au puzzle et permet d'éviter une opération inutile ou, au contraire, de ne pas passer à côté d'une lésion qui mérite plus qu'une ablation locale. La préparation d'une coloscopie implique un régime et un lavement intestinal la veille, ce qui peut être fatigant, mais l'examen lui-même se fait sous anesthésie et n'est pas douloureux. N'hésitez pas à poser des questions et à demander qu'on vous réexplique ce qui a été trouvé.

Traitement

La TEM n'est pas un traitement en soi : c'est une façon de retirer chirurgicalement une lésion du rectum. Elle est proposée lorsque la lésion est accessible par l'anus, qu'elle ne semble pas envahir profondément la paroi, et qu'une ablation complète est possible avec une marge de sécurité. Elle présente l'avantage d'éviter une ouverture de l'abdomen, de raccourcir l'hospitalisation et de préserver le rectum et sa fonction. Avant l'intervention, un lavement intestinal vide le rectum. Pendant l'opération, le chirurgien installe un dispositif qui maintient le rectum ouvert et insuffle un gaz pour créer de l'espace, puis retire la lésion couche par couche et referme. Ensuite, une surveillance de quelques jours à l'hôpital permet de vérifier qu'il n'y a pas de saignement ou d'infection.

Soins personnels à domicile

• Suivez précisément les instructions de préparation (régime, lavement, arrêt éventuel de certains traitements) : elles sont importantes pour la sécurité de l'intervention.
• Prévoyez un accompagnement pour le retour à la maison et pour les premiers jours, car la fatigue est fréquente.
• Mangez léger les premiers jours, buvez régulièrement, et réintroduisez les fibres progressivement selon les conseils de l'équipe.
• Prenez les antalgiques (médicaments contre la douleur) prescrits par votre médecin, sans les modifier vous-même.
• Évitez les efforts physiques importants, le port de charges lourdes et les bains ou piscines pendant la période indiquée par votre chirurgien.
• Surveillez la fièvre, les saignements et la douleur, et notez ce qui vous semble inhabituel pour en parler.
• Respectez les rendez-vous de suivi : c'est une partie essentielle du traitement.

Traitements médicaux

Il n'existe pas de médicament capable de faire disparaître un polype ou une lésion de la paroi du rectum : la seule façon de l'enlever est un geste local (par endoscopie ou par TEM) ou une chirurgie. Selon la taille, la position et le résultat de l'analyse au laboratoire, plusieurs options peuvent être discutées avec l'équipe : la simple surveillance pour de très petites lésions bénignes, l'ablation pendant la coloscopie, la TEM, ou une chirurgie plus étendue si la lésion le nécessite. Des médicaments contre la douleur, contre la constipation ou pour faciliter le transit peuvent être prescrits après l'intervention, ainsi qu'un traitement antibiotique si besoin : c'est votre médecin qui décide, jamais vous-même. Un suivi par coloscopie à intervalles réguliers est habituel après l'ablation d'un polype.

Quand la chirurgie est-elle envisagée ?

La TEM est envisagée quand la lésion est située dans le bas ou le milieu du rectum, qu'elle est accessible par l'anus, qu'elle mesure généralement moins de quelques centimètres, et que les examens d'imagerie suggèrent qu'elle reste superficielle. Elle n'est pas adaptée si la lésion envahit profondément la paroi, si des ganglions semblent atteints, ou si elle est trop haute dans le rectum : une chirurgie classique par l'abdomen (souvent par cœlioscopie, c'est-à-dire avec de petites incisions) est alors préférée. Le choix se fait toujours en réunion pluridisciplinaire, c'est-à-dire avec plusieurs spécialistes qui comparent les options, et il vous est expliqué en consultation.

Vivre avec cette affection

Les premiers jours après une TEM sont souvent marqués par une fatigue, une gêne anale et des selles un peu irrégulières. La douleur est généralement contrôlable avec les médicaments prescrits. Beaucoup de personnes reprennent une alimentation normale en une à deux semaines et leurs activités habituelles en deux à quatre semaines, mais chacun avance à son rythme. Les selles peuvent être plus fréquentes ou plus urgentes pendant quelques semaines, le temps que le rectum récupère : cela s'améliore le plus souvent progressivement. Un saignement léger ou des glaires peuvent persister un moment. En cas de doute, un appel à l'équipe soignante vaut toujours mieux qu'une inquiétude silencieuse.

Conseils de mode de vie

• Buvez suffisamment d'eau chaque jour et gardez une alimentation variée, riche en fibres (fruits, légumes, légumineuses, céréales complètes), en les réintroduisant progressivement.
• Bougez régulièrement : la marche est une excellente reprise après l'opération, puis d'autres activités peuvent être reprises selon l'avis du chirurgien.
• Évitez de rester longtemps assis sans bouger et de faire des efforts de poussée importants aux toilettes.
• Limitez le tabac et l'alcool, qui augmentent le risque de récidive de polypes.
• Essayez de maintenir un poids stable et de dormir suffisamment, car le repos aide à la cicatrisation.
• Notez vos rendez-vous de suivi et vos examens dans un agenda, pour ne pas les oublier.

Alimentation et exercice

Il n'y a pas de régime miracle. L'objectif est simple : une alimentation équilibrée, avec des fibres en quantité suffisante, peu de viandes rouges et de charcuterie, et des produits frais autant que possible. Après l'opération, commencez par des aliments faciles à digérer, puis réintroduisez les fibres petit à petit pour éviter les ballonnements. Côté activité physique, la marche quotidienne est le meilleur point de départ ; une activité plus soutenue peut être reprise après l'accord de votre chirurgien, en général après quelques semaines. Le mouvement aide le transit, l'humeur et la récupération.

Santé mentale et bien-être émotionnel

Il est très fréquent de se sentir anxieux avant et après ce type d'intervention : peur du résultat de l'analyse, peur de la récidive, gêne liée à une opération dans une zone intime, fatigue morale. Ces émotions sont normales et légitimes. En parler à un proche, à son médecin traitant ou à un psychologue peut beaucoup aider. Si vous vous sentez envahi par la tristesse, si vous dormez mal ou si vous pensez que la vie ne vaut plus la peine d'être vécue, demandez de l'aide sans attendre : en France, le numéro national de prévention du suicide, le 3114, est gratuit, confidentiel et ouvert 24 h/24, et les urgences médicales sont joignables au 15 ou au 112.

Prévention

On ne peut pas empêcher à coup sûr l'apparition d'un polype du rectum, mais on peut réduire le risque et, surtout, repérer les lésions tôt, avant qu'elles ne posent problème. Les gestes utiles sont bien connus : ne pas fumer, limiter l'alcool, manger davantage de fibres et de végétaux, réduire les viandes rouges et la charcuterie, bouger régulièrement et maintenir un poids stable. Le point le plus important reste le dépistage : en France, il est proposé gratuitement aux personnes de 50 à 74 ans dans le cadre du programme national de dépistage du cancer colorectal, avec un test simple à faire chez soi tous les deux ans. Si ce test est positif, une coloscopie est proposée. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande ce dépistage organisé.

Vaccins

Il n'existe pas de vaccin contre les polypes ou les tumeurs du rectum. D'autres vaccinations recommandées selon votre âge ou votre état de santé restent utiles : parlez-en à votre médecin.

Programmes de dépistage

Le dépistage du cancer colorectal repose en France sur un test immunologique fécal, simple et à faire chez soi, proposé tous les deux ans aux personnes de 50 à 74 ans. Si le test est positif, une coloscopie est réalisée. Les personnes ayant des antécédents familiaux importants, une maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou un antécédent personnel de polypes suivent un programme de surveillance particulier décidé avec leur médecin. Après une TEM, une coloscopie de contrôle est généralement programmée : elle permet de vérifier la cicatrisation et de surveiller l'apparition d'éventuelles nouvelles lésions. Demandez à votre médecin quel rythme de suivi vous concerne.

Complications

En l'absence de traitement

• Une lésion laissée en place peut grossir et devenir plus difficile à retirer simplement.
• Certains polypes peuvent, avec les années, évoluer vers une tumeur maligne : c'est justement l'intérêt de les retirer tôt.
• Des saignements répétés peuvent entraîner une anémie et une fatigue importante.
• Une lésion volumineuse peut gêner le passage des selles et provoquer une constipation ou un inconfort.
• Plus rarement, une occlusion (blocage) du rectum peut survenir si une lésion devient très volumineuse.

Pronostic à long terme

La grande majorité des personnes opérées par TEM récupèrent bien et reprennent une vie normale en quelques semaines. Lorsque la lésion est bénigne ou très débutante et retirée en totalité avec des marges saines, le pronostic est en général excellent. Il reste important de respecter le suivi proposé, car de nouveaux polypes peuvent apparaître ailleurs dans le côlon : c'est une surveillance de routine, pas une mauvaise nouvelle en soi. Comme pour toute intervention, il existe des risques (saignement, infection, lâchage de suture, rétrécissement), mais ils sont pris en compte et surveillés par l'équipe. Votre médecin et votre chirurgien sont les mieux placés pour vous expliquer ce que les résultats signifient pour vous.

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